Névralgie du trijumeau
Névralgie du trijumeau - Classification:

  • Névralgie du trijumeau

    • Type 1 (épisodique)

    • Type 2 (constant)

  • Douleur neuropathique du trijumeau

  • Douleur de désafférentation du trijumeau

  • Névralgie du trijumeau post-zona

  • Névralgie du trijumeau sur sclérose en plaque

  • Douleurs faciales atypiques

Nouvelle classification névralgie du trijumeau
Névralgie du trijumeau - Diagnostic différentiel:

  • Idiopathique (95% des cas)

  • Tumeur de l'angle pontocérebelleux

    • Tumeur épidermoïde

    • Méningiome

    • Neurinome du VIII

  • Sclérose en plaque

  • Post-traumatique

  • Post-zostérienne

  • Post-chirurgie

  • Post-radiothérapie, etc...

Névralgie du trijumeau idiopathique - Options thérapeutiques:

  • Médicaments (Trileptal, ...)

  • Thermocoagulation du ganglion de Gasser

  • Ballonet de la citerne du ganglion de Gasser

  • Glycérolisation du ganglion de Gasser

  • Radiochirurgie (Gamme-Knife, ...)

  • Décompression microvasculaire

Névralgie du trijumeau: Options chirurgicales
Les options chirurgicales vont en général être considérées en cas d'échec du traitement médicamenteux. Toutefois, il existe des cas où les médicaments soulagent bien le patient, mais produisent trop d'effets secondaires. Dans ces situations, il est alors légitime de songer également à la chirurgie.
Options chirurgicales:

 

Les choix chirurgicaux vont être similaires pour les névralgies du trijumeau liés à une atteinte lésionnelle comme la sclérose en plaque.

En cas de névralgie idiopathique, le modèle de la compression microvasculaire ouvre l'alternative plus "étiologique" de la décompression.

Rhizotomies:

 

Par rhizotomies, on entend une lésion volontaires des racines du trijumeau (entre le tronc cérébral et le ganglion de Gasser). Une somatotopie des ces racines est présente, ce qui permet de nuancer l'effet sur les 3 branches du trijumeau.

Lorsque l'on parle de thermocoagulation du ganglion de Gasser, il s'agit en fait essentiellement de rhizotomies.

 
Névralgie du trijumeau: Thermocoagulation ganglion Gasser
Thermocoagulation du ganglion de Gasser:

 

Grâce à une cannule insérée à travers le foramen ovale, il est possible de réaliser des lésions ciblées des racines allant au ganglion de Gasser.

Le repérage somatotopique se fait grâce à 3 éléments:
 

  • La position de l'aiguille par rapport à la ligne du clivus en radioscopie de profil
     

  • La stimulation qui provoque des paresthésies dans le dermatome correspondant à l'une des 3 branches du trijumeau
     

  • La vasodilatation du dermatome correspondant
     

Une fois la cible déterminée, on utilise la même électrode pour chauffer la zone. une perte de sensibilité (hypoesthésie) en résulte.

Appareils générateurs de radiofréquences utilisés pour les thermocoagulations du ganglion de Gasser. L'appareil de gauche est fabriqué par Elekta et celui de droite par Radionics.
Procédures ablatives - Risques et effets secondaires:

La thermocoagulation est le prototype de la procèdure ablative, mais les techniques par ballonnet, glycérol, radiochirurgie ou rhizotomie à ciel ouvert en font également partie et ont essentiellement les mêmes défauts:

  • Perte de sensibilité. Il y a un lien entre la perte de sensibilité et la durée de l'effet. Pour cette raison, ces techniques sont souvent effectuées avec retenue la 1ère fois afin que le patient se rende bien compte de la signification de cette perte de sensibilité. Pour la 3ème branche du trijumeau (branche mandibulaire), cela a relativement peu d'impact. La 2ème branche (branche maxillaire) a davantage d'impact potentiel car la partie inférieure de la cornée est innervée par cette branche. En règle général, le réflexe cornéen (qui a un rôle essentiel dans la protection de la cornée) est toutefois préservé en cas de lésion partielle de cette 2ème branche. La 1ère branche (branche cornéenne) pose beaucoup de problèmes car l'essentiel de la cornée est innervé par cette branche et le risque de faire disparaître le réflexe cornéen est élevé en cas de traitement "trop" agressif.
     

  • Anesthesia dolorosa: Si la perte sensitive est majeure (quelle que soit la branche incriminée), le cerveau peut interpréter cette perte de sensibilité comme de la douleur. C'est le même mécanisme que celui pour les douleurs fantômes que l'on rencontre par exemple après une amputation.

 
Névralgie du trijumeau: Décompression microvasculaire
Décompression microvasculaire:
Même si le mécanisme réel est plus compliqué qu'une simple compression mécanique, une compression vasculaire à l'émergence des racines du trijumeau (du tronc cérébral) semble jouer un rôle majeur dans la névralgie "idiopathique" du trijumeau.
L'origine de la compression est souvent
combinée (artère et veine) comme le
résume le tableau cic-contre.
L'opération se fait par une petite craniotomie rétromastoïdienne.
Grâce à cet abord, on obtient un bon accès à l'émergence du trijumeau du tronc cérébral et l'origine de la compression peut être identifiée.
Si aucune compression convaincante n'est trouvée, il est possible de faire une rhizotomie partielle des racines du trijumeau sous contrôle visuel.
Cette vue à travers le microscope opératoire illustre bien la compression de l'émergence du nerf trijumeau par une boucle de l'artère cérebelleuse supérieure.