Injection péridurale
La voie péridurale est très courante et très pratique en anesthésie car elle permet d'anesthésier plusieurs racines nerveuses avec un seul site d'injection (injection directe ou par un cathéter). L'espace péridurale (aussi appelé épidural) est l'espace entre les méninges (la dure-mère représentant la couche la plus externe) et l'os dans le canal rachidien. C'est la même voie qui est utilisée dans le traitement de la douleur chronique, mais avec d'autres médicaments car un effet plus durable est recherché.
Indications:
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Lipomatose épidurale: La lipomatose épidurale est un excès de graisse localisé dans le canal rachidien. Cette graisse épidurale entraine une compression du sac dural et un effet similaire à un canal lombaire étroit dû à l'arthrose (les deux peuvent d'ailleurs se combiner). Une injection péridurale peut chez ces patients amener non seulement une régression des douleurs, mais parfois une redistribution de la graisse locale, ce qui diminue l'effet compressif sur le sac dural.
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Atteinte pluriradiculaire: Lorsque plusieurs racines nerveuses sont atteintes, un traitement très ciblé, comme par exemple un bloc facettaire, ne permet pas d'agir sur l'ensemble des nerfs impliqués et l'injection péridurale peut dès lors être une bonne option pour ces patients.
Risques et désavantages des injections péridurales:
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Si l'aiguille est avancée trop profondément, elle peut percer les méninges (la dure-mère, puis l'arachnoïde). Deux conséquences fâcheuses peuvent en résulter:
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Cela peut entraîner une fuite de liquide céphalorachidien (LCR) avec potentiellement des symptômes comme des maux de tête. Si cette fuite de liquide est symptomatique, on peut la colmater grâce à une injection de sang du patient dans l'espace épidural (blood patch).
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L'aiguille peut aussi toucher une racine nerveuse que le patient ressentira comme une décharge électrique si l'injection n'est pas faite sous sédation. Si aucune injection de stéroïdes n'est faite dans la racine nerveuse ou dans le LCR, cela n'a pratiquement pas de conséquence clinique. Il est dès lors impératif de réaliser le mauvais placement de l'aiguille, raison pour laquelle les injections péridurales pour le traitement de la douleur se font toujours sous contrôle radioscopique et avec injection de produit de contraste avant l'injection du médicament.
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Un hématome dans l'espace péridural peut entraîner une compression du sac dural avec potentiellement un syndrome de la queue de cheval (atteinte de multiples racines lombaires et sacrées) ou même une compression médullaire si l'hématome fuse en direction crânienne. Il est dès lors impératif d'être très prudent chez les patients avec des troubles de la coagulation ou une anticoagulation (Sintrom, Héparine, Xarelto, ...) ou une antiagrégation médicamenteuses (Aspirine, Plavix, ...).
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L'espace péridural est rempli de graisse, mais également très bien vascularisé. Les médicaments injectés dans cet espace ont dès lors le désavantage d'être éliminés très (trop) rapidement. Comme le volume de distribution est relativement important, cela diminue l'effet local des médicaments injectés.
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Si une lésion est déjà présente dans le canal rachidien (hernie, tumeur, ...) ou si le canal rachidien est étroit, alors l'injection péridurale peut transitoirement augmenter la compression sur les racines nerveuses par effet volumique.
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L'usage de médicament à forme dépôt fait aussi débat en péridural. De notre point de vue, il n'y a pas de risques lorsque le geste est effectué correctement. Il est vraisemblable que les complications pour ce genre de produits résultent de deux erreurs: soit une injection intrathécale soit une injection intra-vasculaire. Cela renforce la nécessité de réaliser une épidurographie avant l'injection des médicaments pour s'assurer que l'aiguille n'est ni en intrathécal ni en intravasculaire.
Effet volumique:
Ce schéma illustre le problème de l'effet volumique. L'espace intracanalaire est déjà réduit du fait de la présence de la hernie discale. L'injection péridurale augmente transitoirement la compression sur la racine et le sac dural.
